我國心肺復(fù)蘇的近10年研究進(jìn)展

李春盛 龔平

工作單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科

近10年來，在大量基礎(chǔ)和臨床研究的基礎(chǔ)上，2000、2005和2010年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）與心血管急救指南（簡稱國際CPR指南）陸續(xù)頒布。新指南每次出現(xiàn)和推廣，都引起全世界的熱議，有肯定也有爭論，不僅極大地改變了臨床醫(yī)生對CPR的認(rèn)識，也促進(jìn)了CPR的進(jìn)一步研究和發(fā)展。這些年來，國內(nèi)關(guān)于CPR的研究也取得了很大的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。
一. CPR方法
3個國際CPR指南一直注重CPR流程的簡化，特別強調(diào)高質(zhì)量胸外按壓的重要性，2010年指南更是將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持中的“A-B-C”（打開氣道、人工呼吸、胸外按壓）流程更改為“C-A-B”1。我國學(xué)者很早也比較了“A-B-C”和“C-A-B” 兩種CPR流程搶救心臟驟停（cardiac arrest, CA）病人的效果，發(fā)現(xiàn)“C-A-B” 的自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation, ROSC）率更高2,3。重視胸外按壓、避免按壓中斷，可使心肌得到持續(xù)有效的血流灌注；并且單純胸外按壓時被動通氣可與低水平的肺血流灌注相匹配，病人嘆息樣呼吸也能提供一定量有效肺泡通氣量，這些均可實現(xiàn)一定程度的氣血交換，可滿足機體復(fù)蘇初期代謝的需要4，5。但國內(nèi)卻沒有對其進(jìn)行大樣本隨機對照研究（RCT）。
1.電除顫
胸外按壓與電除顫何者為先曾有爭議。近年發(fā)現(xiàn)，CA最初4 min內(nèi)胸外按壓與電除顫何者為先均不影響結(jié)局6。因此，最近國內(nèi)外均傾向于對室顫（ventricular fibrillation, VF）/無脈室速患者首選電除顫。馬承君等7對206例VF病人進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)VF持續(xù)時間及波形是決定CPR和電除顫優(yōu)先次序的因素，并且只有VF波頻率和振幅達(dá)到一定閾值時，除顫才有較好效果，如VF持續(xù)時間超過5 min，或VF波頻率和振幅沒有達(dá)到一定閾值，應(yīng)先CPR再除顫。另外，VF波頻率為（6.79±2.26）HZ，振幅大于0.3 mV時電除顫，成功率可高于80%。
2.人工循環(huán)
（1）標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓
近年來，快速有力不間斷胸外按壓的重要意義已經(jīng)被提到前所未有的高度。中斷按壓時間過長可降低冠脈灌注壓，而維持一定的冠脈灌注壓（15 mmHg以上） 對ROSC是至關(guān)重要的。有效按壓使心輸出量和冠脈灌注壓升高，改善氧代謝8，增加VF的頻率和振幅，從而增加除顫的成功率。
胸外按壓的質(zhì)量很重要。按壓開始僅僅1～2 min，操作者按壓的質(zhì)量即開始下降，每2 min更換按壓者是為了更好地提高按壓效率9。詹磊等發(fā)現(xiàn)CPR過程中采用從1數(shù)到l0重復(fù)3次的報數(shù)方式進(jìn)行胸外按壓具有更高的按壓有效率，能提高CPR的質(zhì)量10。
（2）其他人工循環(huán)方法
國內(nèi)外學(xué)者對人工循環(huán)進(jìn)行了大膽探索和改進(jìn)，但迄今為止，還沒有任何一種CPR裝置比徒手CPR更具優(yōu)越性，故2010年指南弱化了CPR裝置的重要性1。
①自動CPR系統(tǒng)：如“薩勃”機和AutoPulse系統(tǒng)，近年來國內(nèi)不少醫(yī)院已引進(jìn)使用。它們能節(jié)省人力，提高ROSC率，值得推廣，對預(yù)后卻無決定性意義11，12 。國內(nèi)自主開發(fā)的氣動胸腹反向按壓CPR裝置明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單純胸外按壓13，但尚需臨床進(jìn)一步驗證。
②插入式腹部按壓
插入式腹部按壓是在傳統(tǒng)CPR的基礎(chǔ)上交替進(jìn)行胸部、腹部加壓，當(dāng)腹部壓力達(dá)到100 mmHg時可以恒定地增加全身灌注壓16 mmHg。它可明顯提高冠脈灌注壓，提高ROSC率，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥14。
③體外膜肺氧合
國外報道體外膜肺氧合(ECMO)搶救CA病人的長期存活率已高達(dá)57％～64％，而國內(nèi)尚處于起步階段。ECMO能為CA病人，尤其是對電除顫、胸外按壓、常規(guī)藥物治療、機械通氣及主動脈內(nèi)球囊反搏等反應(yīng)不良的危重病人提供最快的心肺功能支持15。缺點是費用昂貴，創(chuàng)傷大，需要一定插管準(zhǔn)備時間。
3.開放氣道
由于在CPR初期，胸外按壓的重要性高于通氣支持，并且氣管插管也較難實施，即使是熟練的操作者也很難在10 S內(nèi)完成，所以氣管插管應(yīng)選擇合適時機。當(dāng)電除顫2～3次后仍未成功或心臟復(fù)律后不能維持，或嘆息樣呼吸完全停止，通過有效的胸外按壓仍未恢復(fù)，或雖有嘆息樣呼吸但非常淺慢，全身紫紺明顯，此時應(yīng)緊急開放氣道16。但對于缺氧性CA，尤其是大多數(shù)嬰兒、兒童及由溺水、藥物過量或創(chuàng)傷引起的CA病人，以及任何原因CA發(fā)生5 min后17，復(fù)蘇程序應(yīng)當(dāng)為A-B-C。
4.人工呼吸
人工呼吸在CPR初期并非必須，重要性不如以前。2010年指南對于非醫(yī)務(wù)人員，推薦可不予人工呼吸。但對于嬰兒和兒童，缺氧是猝死的主因，需實施人工呼吸。
主動加壓-減壓CPR(ACD-CPR)是一種新的體外人工通氣方法，單次操作能產(chǎn)生（319.70±15.30）ml的潮氣量，基本達(dá)到人體需要的基礎(chǔ)量18。吸氣阻力閥裝置(ITD)是一種吸氣阻力閥裝置，防止在按壓解除階段吸入氣流，以增加胸壁復(fù)位產(chǎn)生的負(fù)壓，增強CPR的效果。ACD-CPR和ITD兩者聯(lián)用能提高ROSC率和短期存活率，但不能明顯改善出院存活率和神經(jīng)功能預(yù)后。
三. 復(fù)蘇藥物
2010年指南弱化了高級生命支持中復(fù)蘇藥物的重要性1。腎上腺素已用于CA有近50年歷史，雖然它因不能有效地提高ROSC率及改善預(yù)后而受到質(zhì)疑，但目前仍為CA的首選藥物。血管加壓素可代替第一劑或第二劑腎上腺素，但對于無脈電活動(PEA)，腎上腺素、血管加壓素均未證明有效。對于心室停搏和緩慢的PEA，2010年指南不再推薦使用阿托品。
如持續(xù)性VF或室速，在除顫和應(yīng)用腎上腺素、血管升壓素?zé)o效時，可考慮使用胺碘酮。CPR時胺碘酮原液快速靜注可以減少除顫次數(shù)和除顫能量19。動物實驗發(fā)現(xiàn)尼非卡蘭治療VF的作用與胺碘酮類似20。
對聯(lián)合用藥尚有爭議。李慧等Meta分析發(fā)現(xiàn)，目前尚無確鑿證據(jù)支持復(fù)蘇中聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素21。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)氨茶堿與腎上腺素或/和血管升壓素聯(lián)合應(yīng)用比單用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素更能提高ROSC率22,23。腎上腺素與氨茶堿均可導(dǎo)致心臟過度收縮致舒張障礙，即“石頭心”現(xiàn)象，可能是復(fù)蘇失敗的原因之一，兩者合用似有相互抵消的作用24。
四. CA后綜合征及其治療
ROSC后機體將出現(xiàn)一個復(fù)雜的病理生理狀態(tài)，2008年國際復(fù)蘇聯(lián)合會等5個學(xué)術(shù)組織將其命名為“CA后綜合征”25。2010年國際CPR指南將“生存鏈”增加一環(huán)，即CA后的治療1，認(rèn)為病人出現(xiàn)ROSC只是CA后救治的開始而非終極目標(biāo)，為了提高出院存活率和爭取神經(jīng)功能預(yù)后完好，需要多?？频木C合治療。
1.CA后腦損傷
CA后腦損傷機制很復(fù)雜，包括中毒性興奮、細(xì)胞內(nèi)鈣失衡、氧化應(yīng)激損傷、病理性蛋白酶級聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞死亡信號通路活化等25。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白-426、延髓心血管中樞N-甲基-D-天冬氨酸受體上調(diào)27、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）和MMP-928可能與CPR后腦水腫的形成有關(guān)。線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放可釋放凋亡誘導(dǎo)物質(zhì)（如細(xì)胞色素C等）從而啟動細(xì)胞凋亡29，腦線粒體Caspase-3蛋白高表達(dá)也可能是細(xì)胞凋亡增加的原因之一30。但是CA后腦損傷機制至今仍不完全清楚，應(yīng)是以后研究的重點。
腦功能能否恢復(fù)是最終決定CPR成敗的關(guān)鍵因素。近年來，國內(nèi)學(xué)者在CA動物模型上發(fā)現(xiàn)許多藥物具有神經(jīng)保護作用。比如，依達(dá)拉奉31和艾芬地爾32可抑制水通道蛋白-4表達(dá)；特異性MMP-9抑制劑SB-3CT33,34和重組人白細(xì)胞介素-l受體拮抗劑35能明顯減少MMP-9的表達(dá)；烏司他丁抑制血腦屏障通透性36，均能減輕腦水腫。然而，迄今為止還沒有一個藥物能在前瞻性的臨床實驗中被證實能改善CA后病人的神經(jīng)功能預(yù)后。
近年最大的進(jìn)展是亞低溫治療（32～34℃）已經(jīng)被臨床實驗證實可改善神經(jīng)功能預(yù)后。然而亞低溫使病人獲得的益處還不完全清楚，理想的低溫誘導(dǎo)技術(shù)（單獨還是聯(lián)合）、目標(biāo)體溫、低溫持續(xù)時間以及復(fù)溫率等都還未最終確定25，尤其是為了優(yōu)化低溫治療，其機制有待于深入而系統(tǒng)地探討。目前我國該方面的研究及臨床應(yīng)用與國外差距很大，也應(yīng)是以后研究的重點。
2. CA后心肌功能障礙
CA后心肌功能障礙包括全心收縮和舒張減退功能（心肌抑頓）25,37,38等，它是暫時的、可逆的，ROSC后24 h可明顯改善，72 h后幾乎恢復(fù)正常25。目前其機制不明，可能與心肌β受體信號傳導(dǎo)受損有關(guān)39。
對于CA后心肌功能障礙的干預(yù)，我們的科研小組在豬CA模型上發(fā)現(xiàn)采用多巴胺、去甲腎上腺素升壓對維持ROSC后血流動力學(xué)穩(wěn)定及氧代謝平衡有重要作用，對早期腦復(fù)蘇有益8,40,41。另外，聯(lián)用選擇性α-受體激動劑米伐西醇和κ-阿片受體激動劑U50488H42，或聯(lián)用選擇性α2-受體激動劑α-甲基去甲腎上腺素43均可改善復(fù)蘇后心功能不全。CPR后心肌細(xì)胞β受體活性經(jīng)歷先升高后降低的變化規(guī)律，參附能提高β受體活性44，改善CPR后心功能不全45。
3.CA后全身缺血/再灌注反應(yīng)
CA后全身缺血/再灌注反應(yīng)包括SIRS、血管調(diào)節(jié)受損、組織氧輸送和利用受損、血液凝固性增加、腎上腺功能減退和對感染的耐受性下降等25。
CA是人體最嚴(yán)重的休克狀態(tài)，全身缺血/再灌注損傷可導(dǎo)致線粒體功能障礙和組織氧利用受損，并引起內(nèi)皮活化和SIRS46。核因子-κB激活，大量炎癥因子釋放，具有保護和損傷雙重作用47。血必凈是我國自主研制的具有清除炎癥介質(zhì)、防治MODS的中藥制劑，可調(diào)節(jié)CPR后機體的炎癥反應(yīng)48。
CPR后凝血/抗凝和纖溶/抗纖溶系統(tǒng)都是活躍的49，凝血系統(tǒng)的激活又可促進(jìn)SIRS的發(fā)展和惡化，是引起復(fù)蘇后高病死率的一個很重要因素。對于CPR后溶栓治療爭議很大，溶栓治療能增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但從整體而言，可提高病人的出院率并改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后50,51。
另外，全身性缺血/再灌注影響腎上腺功能，CPR后相對腎上腺功能不全很常見，可能是血管調(diào)節(jié)受損的一個重要原因。CPR后機體可出現(xiàn)內(nèi)毒素耐受，雖然這能減輕SIRS對機體的損害，但是也可誘發(fā)免疫抑制，引起機體對感染的耐受性下降，使院內(nèi)感染的風(fēng)險增加。
4. CA病因的治療
引起或促進(jìn)CA的急性病變在CPR后常持續(xù)存在著，如ACS、肺疾病、出血、膿毒癥、中毒等25。如不及時診斷和處理，病情將復(fù)雜化，甚至再次CA。CA病人多數(shù)存在ACS，早期緊急溶栓治療或介入治療相對安全有效，能顯著改善預(yù)后52，但其風(fēng)險也應(yīng)慎重考慮。其他方面的病因，也應(yīng)盡快甄別，積極治療。
五.總結(jié)
多年來，我國對國際CPR發(fā)展貢獻(xiàn)一直偏少，對國際CPR指南基本上是全盤照抄，忽視了結(jié)合我國國情使指南本地化的問題。所以，我們要深刻地認(rèn)識到與國外的巨大差距，應(yīng)迎難而上，力爭改變我國在CPR領(lǐng)域研究的被動局面。這就需要我們熟悉國際CPR研究的新動態(tài)和熱點，結(jié)合自身的特點和優(yōu)勢選好研究方向和切入點，以科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度去設(shè)計并實施實驗，尤其是要組織多家單位進(jìn)行有很大影響力的多中心、大樣本前瞻性RCT，書寫高質(zhì)量的、被SCI收錄的論文與國外同行交流。這樣我們就可能拿出令人信服的客觀證據(jù)，參與甚至主導(dǎo)國際CPR指南的討論，這一天我們拭目以待！
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